一、病情介绍
基本信息：患者张某某，女，51岁，江苏人，因宫颈癌综合治疗5年后刺激性咳嗽、胸痛（影响睡眠），再次入院就诊。
病史：
2014年11月因大量阴道出血就诊
宫颈活检术病理：宫颈鳞癌II级
妇科查体：宫颈：质硬，约5*4*3cm大小肿块，左侧穹窿有侵犯，宫旁质软
盆腔MRI：子宫颈软组织肿块，考虑宫颈癌（II期），左侧髂血管旁一淋巴结，盆腔少量积液
胸腹部CT：未见明显转移
FIGO分期：IIA期
1. 患者初始治疗方案：诱导化疗+放疗
诱导化疗一周期：
2014-11-20力扑素180mg d1+卡铂450mg d1
注：患者体质差，首次化疗后IV度骨髓抑制，家属拒绝放化疗同步。
放疗方案：
2014-11-26开始宫颈肿瘤及盆腔淋巴结引流区放疗，PTV DT 50Gy/25f。后行后装内照射5Gy*6次。
治疗结束后每三至六个月复查，影像学评价：CR。
2. 纵膈转移治疗：放疗+化疗
2017-10因呼吸困难发现纵膈淋巴结转移，穿刺活检病理确诊为低分化鳞形细胞癌，符合宫颈癌转移。
纵膈姑息性放疗：
2017-11-02开始纵隔转移灶累计照射 61.6Gy/28F，亚临床病灶累计照射 50.4Gy/28F，2017-12-13放疗完成。放疗后影像学评价近CR。
全身化疗三周期：
2017-11-07 “紫杉醇脂质体（力扑素）180mg d1+奈达铂 100mg d1” 出现IV度骨髓抑制，后降低剂量强度
2017-12-15 “紫杉醇脂质体（力扑素）150mg d1+顺铂40mg d1-2”
外院化疗一周期，后因个人体质原因未继续化疗，定期复查
2018-03复查：宫颈癌放疗后，宫颈未见明显肿块，盆腔未见明显转移征象。纵膈肿块较前明显退缩，多发小淋巴结较前类似（如下图所示)。评价病情：CR。
3. 多发转移治疗：靶向治疗
2018-09外院CT提示双肺多发转移，病情PD
治疗：口服Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼维持
2019-03本院CT：对比既往外院2018-09 CT，考虑病情尚稳定，继续口服Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼维持
体格检查：KPS评分40分，NRS 评分8分，短期内消瘦5kg
影像学检查：
2019-07-12 PET-CT（患者当地检查）：1.宫颈癌放化疗后改变，未见明显异常FDG灶；2.两肺多发转移瘤治疗后，FDG代谢增高，考虑肿瘤活性存在；3.右侧胸膜多发局限性增厚，FDG代谢增高，转移瘤考虑；4.纵膈内气管旁、隆突下、两肺门、肝胃间隙及腹膜后多发淋巴结肿大，转移考虑；5.肝脏多发局限性低密度灶，FDG代谢增高，转移瘤考虑；6.十二指肠局部管壁增厚，FDG代谢增高，转移可能性大；7.左侧第11后肋局部FDG代谢增高，骨转移瘤不能排除。
病理学及其他检查：
病理：鳞状细胞癌。
血液学：无异常。
诊断：宫颈癌综合治疗后多发转移
治疗方案：
2019-7-25紫杉醇（白蛋白结合型）250mg d1+尼妥珠单抗注射液（泰欣生）400mg
患者胸痛症状明显改善，第二周期用药前NRS3分，KPS70
继续行7次尼妥珠单抗注射液（泰欣生）400mg d1、d15+白蛋白紫杉醇300mg d1，21day cycle治疗。
泰欣生使用时间：2019.08.13、9.11、9.27、10.15、11.26、12.26、2020.1.15
不良反应：2级胃肠道反应；化疗后预防升白，未出现骨髓抑制
临床疗效：截至2020-02患者偶有咳嗽，无疼痛，KPS90
进展后治疗前后CT对比 ：
左下肺转移病灶稳定，未见明显进展（如下图所示）
肝转移病灶稳定，未见明显进展（如下图所示）
CT图像提示患者支气管转移病灶于2019-03-21较明显，经2019-07白蛋白紫杉醇联合尼妥珠单抗注射液（泰欣生）400mg维持治疗后，CT定期复查，较前03-21有缩小，后续稳定（如下图所示)。
疗效评估：患者自2019-07开始泰欣生联合化疗，一周期后患者临床症状完全消失，影像学评价PR。
随访至2020-03-08，因疫情原因无法行影像学评价，目前患者KPS评分90分，无疼痛、咳嗽等症状。
相关副反应：
患者联合用药期间有II度骨髓抑制，反应可耐受。
总结
该患者系多次复发进展的转移宫颈癌，使用尼妥珠单抗联合化疗，一周期后即出现临床症状完全缓解，两周期后影像学评价PR，其后继续巩固治疗，截至2020年3月，仍无进展征象，提示尼妥珠单抗联合化疗可显著改善患者生存，提高生活质量，且安全好，毒副反应可以耐受，有必要进一步的临床研究。
尼妥珠单抗联合化疗能够有效的改善晚期宫颈癌患者的临床获益，且安全性良好。我们看到患者在前两次化疗中均出现了IV度骨髓抑制，影响治疗的疗程。而尼妥珠单抗联合化疗只是II度骨髓抑制，患者耐受，且能完整的配合整个治疗过程。
古巴的一项24例晚期宫颈癌患者对照研究（尼妥珠单抗联合化疗 vs 化疗）中，研究组（尼妥珠单抗+化疗）患者的中位生存时间为16.9个月，而对照组（化疗）为5.5个月（16.9个月vs 5.5个月）。目前国内也已开展由中科院肿瘤医院牵头的尼妥珠单抗联合化疗一线治疗ⅣB期、复发或持续性宫颈鳞癌的多中心、随机、双盲、对照临床研究（ BPL-Nim-CC-2 ） 。以上均对尼妥珠单抗在晚期宫颈癌的一线及维持治疗报以积极的态度。
点评
目前复发转移宫颈癌无标准的治疗方案，且绝大多数患者已经做过放化综合治疗，这些晚期、复发宫颈癌患者基本失去了手术或再次放疗机会，而采用以化疗为主的个体化治疗，临床处理困难、治疗有效期短、不良反应重，疗效不理想。近年来特异性强、毒副作用轻微的靶向药物、免疫抑制剂等治疗成为研究的热点。
研究表明，约80%的宫颈鳞状细胞癌表达表皮生长因子受体(EGFR)。EGFR高表达与肿瘤分化和不良预后相关，其无病生存低，复发转移的可能性更高。尼妥珠单抗是我国第一个治疗性人源化IgG1单克隆抗体，可特异性封闭EGFR，已应用于头颈部肿瘤、神经胶质瘤、食管癌等肿瘤的治疗。Lucely Cetina等研究了经多线治疗后的复发、转移宫颈癌患者，采用尼妥珠单抗联合单一化疗药，结果SD者占35%，mPFS为163 d，mOS为299 d，且没有增加明显的不良反应，表明尼妥珠单抗在复发、转移宫颈癌患者中可改善患者生存，且耐受性良好。
本病例系放化疗后复发转移患者，就诊时全身情况差，且化疗耐受性低，综合患者全身情况，给予尼妥珠单抗联合单药化疗，给药一周期 ，患者症状缓解，仅偶有咳嗽，KPS评分由40升至90。
这个病例初步表明尼妥珠单抗联合单药化疗对多线治疗后复发、转移的宫颈癌患者，耐受性好，病情稳定，并获得生存获益。目前多项尼妥珠单抗联合化疗在宫颈癌中的II/III期临床研究正在开展，初步结果显示OS和PFS有延长趋势，最终在临床上推广应用，还需要III期 的随机临床研究进行证实。
对应多次复发进展的晚期转移宫颈癌，多线治疗后，泰欣生（既往未用过）联合化疗是值得推荐的一种选择。
